Fibromyalgi och långvarig smärta
| Handläggning | Symtom/förlopp | Diagnos | Typer | Screening | | Diffdiagnoser | Behandling | Uppföljning | Komplikationer | Prognos | | Etiologi/riskfaktorer/prevention | Patogenes | Epidemiologi | Studier |
Trots att långvarig smärta är vanligt förekommande upplever jag mycket okunskap inom vården och till följd av detta att patienter ofta möts av himlande ögon om man inte hittar något "synligt" som förklarar smärtan.
Vi är inte evolutionärt anpassade för att överleva svåra olyckor och därför kan smärtsystemet i sig bli sjuk efter viss smärtsamma händelser, vilket leder till smätsignaler trot intakt vävnad.
Begreppet "kronisk smärta" undviks pga konnotationer om obortbarhet. Som ni kommer läsa nedan är dessa tillstånd i stora grad behandlingsbara och patienten kan absolut kraftigt förbättras så att de inte längre upfyller kriterier för fibromyalgi.
Tryck på kollapsbara rubrikerna nedan för att snabbt hitta den information du behöver.
Önskar du fler artiklar om en särskild diagnos är det bara att kontakta mig.
Handläggning
Diagnostik: Värdera nociceptiv, neuropatisk, neuroplastisk komponent
Behandling: FÖRKLARINGSMODELL, sömn, pacing, ACT, FaR, Saroten/Gabapentin/Duloxetin.
Checklista:
- Fått förklaringsmodell?
- Fast rehabkontakt/rehabprogram?
- Sömn-KBT?
- Testat farmaka tillräckligt länge/lagom dos för att utvärdera effekt?
Symtom/förlopp
Som unga oftast fysiskt aktiva/ev överrörliga. INTE SAMMANTRÄFFANDE. Erfarenhet: Är folk som behöver vara aktiva för att må okej, till skillnad från folk som mår likadant oavsett om de tränar eller inte.
Ofta triggande händelse och gradvis minskad ADL och ökad smärta sedan dess. SER normala ut men har ONT
Om extremt, "autonom dysfunktion"
- Tappar hår
- Huvudvärk, tinnitus, nedsatt hörsel, yrsel
- Insomni, nedstämhet, nervositet, bröstsmärta, fatigue, tankedimma, minnesproblem, svaghet, myalgi
- IBS, buksmärta, diarré, förstoppning, GERD, munnsår, smakförändring, aptitlöshet, illamående/kräk, munntorrhet, dysuri
- Ökad känslighet för alla sensoriska stimuli; ljus/ljud/upplever svullnad vid marginella förändringar i vätska, solkänslighet, feberkänsla
- Suddig syn, trötta ögon
- Anestesi, parestesi, tonisk-kloniska anfall
- Utslag/klåda, Raynaud’s, urtikaria, blåmärken
- Pipig andning, dyspné
Screening
Ej relevant
Diagnos
Fibromyalgi är ett SPEKTRUM. Inte svart och vitt. Olika grader av smärtkänslighet / "tenderness" / allodyni. Som blodtryck och blodsocker. FM survey / body map visar hur centraliserat smärtkänslig någon är:
Ställs: Nya fibrokriterier (13/31 gräns): https://www.arthritis-research.org/research/fibromyalgia-criteria (använd INTE "tender points" = delar av kroppen som har många nerver. Trapezius är öm hos ALLA). Mer poäng = sämre effekt av artroplasi / post-op morfin.
- Widepread Pain Index 3+/19
- Axlar hö/vä, Överarmar hö/vä, underarmar hö/vä
- Höfter hö/vä, Lår hö/vä, Underben hö/vä
- Nacke, Bröstrygg, Ländrygg
- Bröst, Mage
- Symtom Severity 5+/12:
- Trötthet (0-3)
- Vakna outvilad (0-3)
- Kognitiva symtom (0-3)
- Somatiska symtom (0-3)
Stärks av:
- Anamnes på:
• Nociplastisk smärta / "centraliserad smärta". Självrapportkriterier:
- MER MULTIFOKAL SMÄRTA ÖKAR SANNOLIKHETEN
- Varierande lokalisation
- Ej förutsägbart. "Attacker" som du inte kan förutse
- "Brännande", "Huggande" beskrivning
- Utbredd smärtteckning av smärtor sedan tonåren/20 åå
- Sensorisk hyperkänslighet: ljus-/ljud-/luktkänslig. Konstig "allergi" till mediciner. Känner när mat rör sig genom magen.
- Samtidig "autonom dysfunktion", kan skattas via SCI-93
- "The more widespread someone's pain is, the more likely it's centralized"
• Perifer smärta:
- Smärta i ett område i kroppen
- Aldrig smärtor tidigare i livet
- Vällokaliserad
- Lättprovocerad förutsägbar smärta
- Kan ha neuropatiska, nociceptiva eller nociplastiska komponenter
- Statusfynd: Allodyni
- Labfynd: Samtliga normala
Typer
OBS fibromyalgi är en benämning på HÖG SENSITISERING som kan ÖKA och även MINSKA och förbättras.
Chronic Overlapping Pain Conditions (COPCs) Inkluderar:
• Vulvodynia
• Temporomandibular Disorders
• Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome
• Irritable Bowel Syndrome
• Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome
• Fibromyalgia
• Endometriosis
• Chronic Tension-Type Headache
• Chronic Migraine Headache
• Chronic Low Back Pain
• Myofasciell smärta
SMÄRTTYPER:
1. Nociceptiv: ex artros, RA, cancer, skada.
2. Perifer Neuropatisk: ex diabetesneuropati, post-herpetisk neuralgi, ischias, karpaltunnelsyndrom. "Stocking/glove"-distribution. "brännande kittlande elchock". Karpaltunnel, entrappment. Förändrad sensibilitet i perifer nerv dermatom (hypestesi, dysestesi, allodyni eller hyperalgesi, motorisk svaghet, reflexbortfall.
3. Central Neuropatisk: MS, stroke, traumatisk ryggmärgsskada (kan ej "bevisas" på rtgb)
4. Nociplastisk/långvarig smärta : ex Fibromyalgi, IBS, spänningshuvudvärk, temporomandibulär käkledsdysfunktion. Både perifer först sen central.
BEGREPP :
- Anestesi: ingen känsel
- Hypestesi: nedsatt känsel
- Parestesi: stickning, myrkrypning; spontant uppträdande eller framkallad av hudretning
- Dysestesi: obehaglig, men inte nödvändigtvis smärtsam parestesi
- Allodyni: smärta framkallad av normalt icke-smärtsam retning som beröring, tryck och kyla
- Hyperalgesi: kraftigare smärtsvar än normalt
på smärtsam stimulering
- Analgesi: bortfall av smärtkänsel
- Neuralgi: smärta orsakad av skada eller dysfunktion i perifer nerv
- Rizopati: nervrotssmärta
Diffdiagnoser och relevant utvidgad utredning
• Sömnstörning (ISI)
• Psykiatrisk sjukdom (Calcium, blodstatus, elstatus, peth)
• Anemi (homocystein, ferritin)
• Artros (anamnes)
• Benskörhet/fx (dexa)
• Polymyalgi reumatika (SR)
• Hypotyreos (TSH)
• Polymyosit (ev CK)
• Läkemedelssbiverkan, inkl rabdomyolys, som biverkan till statiner
Behandling
Intensitet har inget att göra med behandling! Utvärdera LIVSKVALITÉ, inte smärtintensitet.
1a hand: FÖRKLARINGSMODELL. Nerver = vägar, dosalhornet = trafikljus, rondell i ryggmärgen, limbiska systemet/känslor, cortex/upplevelse, grannar i cortex vaknar, fler bilar, höjd hastighetsgräns (perifer sensitisering). Central sensitisering: trafikljuset fel, vägskyltar riktas fel, vägarbete och bredare vägar. Bygggubbarna gör om smärtbromsvägen till skogsstig (SNRI bygger ut vägen).
a. Gate control theory
b. Spiral of pain: Man kan inte undvika sig frisk.
- Kan kännas som en kniv, men där finns ingen kniv
- Nerverna skickar fel signal
- Rolig vs tråkig fest och slagit i huvudet
- Militärsmärtor på väg hem
- Viktigt att ge hjärnan annat att fokusera på
- Dags att BRYTA den ONDA CIRKELN AV SYMTOM OCH INAKTIVITET SOM MATAR VARANDRA.
2a hand: LÅNGVARIG PATIENTRELATION MED SMÅ STEG I TAGET:
- Lyssna på pats berättelse om hur smärtan påverkar vardagen jmf med förr.
- Gå igenom patientens dag. Identifiera vad patienten tycker är jobbigast.
- Förklara att smärtfrihet är svårt men INTE omöjligt. Kortsiktiga lösningar mot smärta gör saken värre på sikt. (som att klia myggbett).
- Föreslå att ni gör livet med smärta mer aktivt för att smärtan sedan ska minska.
- Fråga om ett liv som tillåter mer med samtidig (minskande) smärta skulle vara acceptabelt.
- Använd status för att utforska begränsningar och koppla till aktiviteter som är begränsande enl anamnesen.
- Skapa PATIENTCENTRERADE aktivitetsmål.
- My goal is to GET YOU TO ENGAGE IN LIFE DESPITE THE PAIN
- This can help reduce pain, but I can't completely remove the pain
- Can you consider teaming up with me to have less pain and improve function in a year?
- Life: field with holes. You are blindfolded with a bag which you are told to open when you fall into a hole. We need to stop digging and LET GO of trying to control the pain experience.
- Instead of trying to control the pain, try to control your life.
3e hand: MULTIMODAL BEHANDLING: Icke-farmakologisk behandling är BASEN förbehandling av centraliserad smärta. Svarar generellt sätt sämre på farmakologi. Behandla SYMTOM farmakologiskt. Behandla FUNKTION icke-farmakologiskt. http://fibroguide.med.umich.edu
a. Kurator/Sjuksköterska: Kontaktperson/koordinator/samordnare (?)
b. Kurator/Psykolog: KBT med smärthanteringskurs. 4 components to retrain pain experience:
- Diaphragmatic breathing retraining: to relax tensed muscles. Hand on belly moving or hands behind head with long exhale = parasympathetic 5-8x2 changes pain experience if daily
- Progressive muscle Relaxation
- Most challenging: automatic thoughts and cognitive restructuring: getting patients to challenge thoughts associated with pain. Ex pain exacerbation "this too shall pass*. Awareness of automatic thoughts hardest. Sometimes changing behavior first can chamge thoughts.
- Time based activity pacing: ex pauses when doing dishes. KNOW how long am activity can go on before pain exacerbates.
- SÖMN kroppens största smärtstillande system. Förstärker analgesiska CNS-banor (smärta efter att ha suttit på 13 t flyg)
- COPINGSTRATEGIER: Distraction, problem fokusering ffa män. Socialt stöd, pep talk, attention fokus ffa kvinnor.
c. Sjukgymnast: Akupunktur, massage, neuromodulationstekniker (TENS), Fysisk aktivitet, ergonomi, effektiv energianvändning
- Cardio 2-3g/v (40-120 min totalt). AEROB TRÄNING (mer effektiv än styrketräning):
• 7% better quality of life
• 11% less pain
• 6% less fatigue
• 8% less stiffness
• 10% better function
- Styrketräning: 2-3g/v, 5-10 compoundövningar, 2-3 set, 15-20 reps (FaR) 16-21 veckor: 25% mindre smärta, 17% bättre välmående, 6% bättre funktion (Cochrane):
• Week 1-4: 3 sets, 15–20 reps, 40–60% of 1 RM.
• Week 5-11: 4 sets, 8–12 reps, 60–70% of 1 RM.
• Week 12-21: 3-5 sets, 5–10 reps 70–80% of 1 RM.
• 20% ‘explosive’ training; light loads (40–50%, 2 sets, 8–12 reps)
d. Arbetsterapeut: Arbetsförmåga, aktivitetsbalans, vardagsplanering, sömnhygien.
PACING: Försök hålla en jämn aktivitetsnivå varje dag istället för att göra alltförmycket på dagar då du mår bra. "Som att se vatten i en brunn och använda det utan att veta när det tar slut".
UTNYTTJA FUNKTION: Återskapa roliga/aktiverande beteenden som du tidigare övergivit pga smärta så fort du märker att smärtan tillåter det. Ex gå på bio. - svårt pga 20 år smärta med vanor. (maladaptive illness behaviors, konsultera psykolog)
e. Läkare: Läkemedel mot smärta, sömnproblem, ångest, depression
- Tapering opioids: pain/engagement improved 1-2 years later
- Ej neuropatiska/nociceptiva komponenter med injektioner/ryggmärgsstimulatorer
- Komorbiditetbehandling: (ex ACE score)
- START LOW GO SLOW: gäller aktivitet och famaka.
- Sätt in i lägre dos och långsammare än FASS pga känsliga för biverkningar
- 50% svarar inte, 50% har lite effekt (30% av dessa någorlunda bra).
- OBS kvinnor svarar sämre på opiater
• HÖG EVIDENS:
• Duloxetin (SNRI), andra SNRI. Behövs ej 120 mg. Sällan över 60 mg.
• Amitriptylin (Saroten). Kan räcka med 5 mg. Sällan över 50 mg.
• Gabapentin. Undvik pregabalin (Lyrica)
• MÅTTLIG EVIDENS:
• Mindre selektiv SSRI (högdos Sertralin/Fluoxetin/Paroxetin) för NA-effekt - funkar ej med (e)Citalopram pga hög selektivitet
• Lågdos naltrexon
• Tramatol (OBS narkotika)
• GHB
• Cannabinoider (VAS 1-2, Janusinfo)
• Blockader: dålig evidens men funkar på särskilt utvalda subgrupper
• Ryggmärgstimulator; särskilt utvalda subgrupper
• INGEN EVIDENS:
- Opioider/NSAID/paracetamol. OBS Opioider kan göra fibromyalgi VÄRRE (se patogenes); Opioidinducerad hyperalgesi. Ju mer sensitiserad, desto svagare indikation. Plats vid långvarig neuropatisk smärta. Även vid nociplastisk smärta men kom överens med pat vilka rehabinsatser pat ska göra under tiden. Buprenorfin, tapentadol föredras av smärtmottagningen. Alla får tolerans vid stadiga doser men olika fort.
- Steroider, benzo, hypnotika.
• Vid perifer nociceptiv smärta (max 2-4 veckor):
• Paracetamol
• COX-hämmare
• Starka opioider (morfin)
• Lidokain (plåster) - andrahandsval
UNDVIK: Passiv sjukskrivning, ogenomtänkta förnyade utredningar, ogenomtänkt plötsligt avbrytande av sjukskrivning / påtvingade arbetsuppgifter, som individen ej anser sig klara = ökade symptom och funktionsnedsättning.
Uppföljning
VAS är användbart även vid kronsik smärta men ska ses som ett mått på lidande. Följ upp insatser genom att fråga pat om VAS:
- Just nu påm ottagningen
- Som värst sista veckan
- Som bäst sista veckan
Målsättning: VAS <5 dvs kan ha VAS-spann 4-8 innan behandling och 2-5 efter.
Vid VAS >5 tar smärtan stor del av patientens uppmärksamhet och påverkar humör och mycket annat på ett svårhanterligt sätt. De flesta pat kan acceptera att de kommer ha VAS 1-5 under lång tid efter att ha fått förklaringsmodell.
Komplikationer
• Psykiatriska tillstånd:
• Neurotransmittorimbalanser drabbar smärtsystem OCH affekt
• Depression/ångest SEKUNDÄRT till smärtorna, förklarar inte varians i symtom (Creamer 1998)
• 30% som svarar på t.ex cymbalta får mindre ont och mindre psykiatriska besvär.
OBS andra perifera smärtkällor kan förvärras! Kan behöver perifer behandling samtidigt som central behandling.
• Rygg: Inte MR! Över 50 åå har i princip alla konstiga fynd på MR. 10-15% av kronisk ryggsmärtor med ischias kan ha nytta av operation, men majoriteten har centrala symtom.
• Knän: Inte rtg! 40% med artros på rtgn har ej smärta, 15% av människor med normal rtgn har svår knäsmärta (Daniel J. Clauw)
• Operationer 20-30% får inte smärtlindring av operation.
• 70% av kvinnor har endometrios, bara 5-10% av kvinnor har pelvisk smärta.
• Opioidberoende: fungerar sämre hos fibropatienter med hög score. kan även göra smärtan VÄRRE. Om pat tar opioider, fråga:
* tänk tillbaka till smärta/funktion när du först började med opioider.
* jämför med NU. Om du inte är BÄTTRE nu vad gäller smärta/funktion då har nog opioiderna gjort saken värre och nog är fel behandling för dig.
* överväg nedtrappning/avgiftning men DU måste vilja det
* om du tar opioider för att livet inte suger under 10-30 min efter tabletten så tar du den som antidepressiv/ångestlindrande och vi har BÄTTRE lkm/icke-lkm behandlingar som kan göra det.
* nog bara 20-30% av kronisk smärtpat som har nytta av opioider (Daniel J. Clauw). 80% blir värre.
• Alkoholmissbruk: kan lindra smärta och intag kan behöva MODIFIERAS. Be pat inte dölja bruket. Fråga på vilket SÄTT alkohol lindrar
• "Getting away": behöver ersättas med annat beteende som "getaway".
• Musklavslappning pga stress: Behöver också ersättas. TENS, Norflex. Use effect to do meaningful activity without overdoing it. Microhabits
Post op:
• Försämrat andningsarbete, kardiologiska effekter , tromboemboliska komplikationer, fördröjd mobilisering, sämre GI-funktion
• Sensitisering: mer ont vid nästa operation + smär UNDER operation förvärrar postoperativ smärta
• Endokrint svar: ökad ACTH, kortisol, ADH, GH, katekolaminer, angiotensin II, glukagon + sämre frisättning av insulin och testosteron.
Prognos
GOD men långdragen. De flesta blir bra efter 60 års åldern. Kan bli bättre tidigare med god följdsamhet till rehab.
Gula flaggor avgör:
- Emotionella rädsla ångest nedstämdhet
- Kognitiva katastroftankar
- Beteende passiva copungstrategier
Efter multimodal smärtrehab minskas VAS med 30% i snitt. Dvs större absolut effekt för pat med högre VAS.
Tex pat med VAS 3-6 kommer ha VAS 2-4 medan VAS 6-9 kommer ha VAS 4-6.
Etiologi/riskfaktorer/prevention
Grundorsaker/utlösande faktorer: 50% gener, 50% miljö
- fysisk inaktivitet (Amaya 2006, Tegeder 2006, Diatchenko 2005)
- insomni (Amaya 2006, Tegeder 2006, Diatchenko 2005)
- kirurgi/trauma/trafikolyckor
- psykiska stressorer
- artros
- RA/SLE
- krig (shell shock, solider's heart)
- infektioner
- (no evidence on diet and pain)
Riskfaktorer:
- hereditet för smärta oavsett LOKAL
- childhood trauma (ACE score?). Fler kvinnor med kronisk verk har utnyttjats som barn.
- Low back pain, 42% uppfyller fibromyalgikriterier!
- Ehler's Danlos syndrom har också centraliseringstendenser
- Upprepad akut smärta eller långvarig smärtor ökar risk för utveckling av sensitisering.
Prevention: ???
Patogenes
NERVSYSTEMET förstärker smärtorna:
• Elgitarr (PNS) och förstärkare (CNS).
• Elgitarren fungerar som vanligt, men inte förstärkaren.
• Volymkontrollen på förstärkaren är högre hos chronic pain
• Dvs inget filter för PNS signlaer som tolkas som smärta
• --> Smärta av att sitta längre tid, ha BH på sig, att kramas
• fMRI studier visar att lätt stimuli aktiverar smärtcentra i fibropatienter
NEUROTRANSMITTORER (styr även sömn, humör, vakenhet, minne):
• Ökar känslighet: Substans P, Glutamat, EAA, Serotonin till 2a, 3a-receptorer, Nerve growth factor
• Minskar känslighet: Norepinefrin, Serotonin till 1a, 1b-receptorer, Dopamin, Interna opioider, GABA, Cannabinoider
• Ökande transmittorer och minskande låga bland fibromyalgipatienter, undantag opioider. Teori: endogena opioider kanske driver sjukdomen och kan göra sjukdomen VÄRRE!
SMÄRTFIBRER: via tractus spinothalamicus (anterolaterala systemet) till thalamus, sen insula (påv andning/blodtryck), gyrus cinguli (ångest, oro) och somatosensoriska cortex.
- A-delta: myeliniserade, dvs snabbare distinkt vällokaliserad smärtupplevelse efter trauma + kyla och tryck.
- C-fibrer: omyeliniserade, långsam diffus molande smärta efter traumat + värme + klåda (histaminreceptorer) + ischemisk smärta etc.
SENSITISERINGSPROCESSEN (visat i temporomandibular disorder, LBP, osteoarthritis, fibromyalgia, headache, lateral epicondylalgia):
1. Skada
2. Inflammation
3. Primär nociceptiv smärta fr C och A delta fibrer
4. Primär hyperalgesi (ökad smärtkänslighet), primär allodyni (tex beröring görnont)
5. Noxious stimulus persists, parallellt i synapsen i dorsalhornet:
A. Glutamat i synpasen binder AMPA rec (få, fort upptagna)
B. mer Glutamat binder då till NMDA rec som gör synpasen mer retbar och väcker synapser runtom
C. "övrigt" fritt Glutamat är giftigt och skadar smörtdämoande interneuron)
D. Gliaceller aktiveras perifer ät och centralt: förstärker AMPA och NMDA, hämmar opioid och GABA.
E. WDR "omkopplare" skyltar beröring till smärta
6. Signal fortsätter via tractus spinothalamicus, thalamus, basala ganglier/limbiska/cortex=upplevd smärta
7 Central disinhibition: "smärtbromsen" / "smärtfiltret" (noradrenalindrivet) som ska ya bort sensitisering när skadan läkt går bort
- A beta fibrer stimulerar inhibitoriska interneuron via beröring.
- Endorfiner, 5Ht,NA som hämmar smärta nedregleras
- HPA: adrenalin/kortisol
- Somatosensoriska cortex minskar/reorganiseras
- Limbiska systemet: amygdala förstoras
= Acute pain converted to chronic pain = increased excitability in CNS with abnormal responses; tactile allodynia, spread of pain beyond area of tissue damage.
KÖNSSKILLNADER:
• Microglia förklarar skillnaden i opiateffekt. Blockersr smärtstillande effekt i PAG hos möss. Kvinnor har mer microgliaaktivitet.
• Kappa agonister bäst hos kvinnliga gnagare. U-agonister har bäst effekt hos manliga
• Testo har antinociceptiv effekt. Öst prog har både pro och antinociceptiv effekt. Män har högre smärttröskel Låg östrogen minskar effekt av opiater.
• Ca 25% av transpersoner som blir kvinnor får mer smärta vice versa.
Epidemiologi
Incidens: ???
Prevalens: 1/3 har någon form av kronisk smärta men inte alla lider/söker
Ålder: alla åldrar, men med åldern minskar könsskillnader
Kön: 2x vanligare bland kvinnor, särskilt innan mens