ADHD och ADD
Uppdaterat: 3 aug. 2022
| Handläggning | Symtom/förlopp | Diagnos | Typer | Screening | | Diffdiagnoser | Behandling | Uppföljning | Komplikationer | Prognos | | Etiologi/riskfaktorer/prevention | Patogenes | Epidemiologi | Studier |
En kontroversiell diagnos som många kan känna igen sig i (inklusive mig själv hehe). Diagnosen blir allt vanligare men viktigt att komma ihåg är att man måste ha vardagliga PROBLEM som är tillräckligt stora för att få diagnos. Det är anledningen till att jag inte själv inte har diagnosen.
Tryck på kollapsbara rubrikerna nedan för att snabbt hitta den information du behöver.
Önskar du fler artiklar om en särskild diagnos är det bara att kontakta mig.
Handläggning
Diagnostik: Via NP-utredning med klinsk intervju av kriterier
Behandling: Multimodal, gruppbehadnling + Concerta-Medikinet-Elvanse
Checklista:
- Puls/blodtryck ua?
- Gruppbehandling/psykologisk behandling genomförd?
- Använder farmaka på rät sätt?
Diagnos/symtom/förlopp
SYMTOMEN ÄR EN KVALITATIV BEDÖMNING I SLUTET AV DAGEN. INTE EN "OBJEKTIV" MÄTNING.
Glöm inte att avgörande för diagnos är att personer ska uppleva vardagliga problem som motiverar risker med centralstimulantiabehandling.
Alla har inte alla fördelar, precis som alla inte har alla nackdelar. Dragen har nog varit avgörande för vår överlevnad på savannen, tex så vi lämnade Afrika, men kan i dagens samhälle skapa problem vilket leder till diagnos.
ADHD är en unik verktygslåda som man behöver lära sig att använda på rätt sätt.
Man kan till skillnad från tex HIV, ha "lite" ADHD, autism, bipolär sjukdom. Gränsen är inte alltid tydlig, precis som gränsen för att vara lång inte är tydlig.
(1) 5-6 kriterier för vuxna-barn fr varje kategori
(2) 6+ månader
(3) Oförenligt med utvecklingsnivå
(4) Funktionsförlust OBS beror på samhällets krav. Finns i andra kulturer men blir inget problem i andra kulturer.
Kriterier:
• Bristande uppmärksamhet. Ofta:
• Ouppmärksam på detaljer/gör slarvfel
• Svårt att bibehålla uppmärksamheten vid uppgifter/samtal/läsning
• Lyssnar sällan på direkt tilltal (frånvarande utan distraktion)
• Följer sällan instruktioner / påbörjas men misslyckas genomföra uppgift
• Svårt att organisera uppgifter (flera led, material, tidsplan, deadlines)
• Undviker uppgifter med mental uthållighet (skolarbete, rapporter, artikar)
• Tappar bort nödvändiga saker (plånbok, nycklar, glasögon, mobil)
• Lättdistraherad av yttre stimuli (inkl ovidkommande tankar)
• Glömsk dagligen (hemsysslor, ärenden, svara mejl, räkningar, möten).
• Hyperaktivitet/impulsivitet. Ofta:
• Svårt att vara stilla med händer/fötter på stol
• Lämnar ofta plats då man förväntas sitta kvar en längre stund
• Springer/klänger/klättrar i olämpliga situationer (alt vuxa: rastlöshet)
• Kan sällan leka lugnt och stilla
• Är ofta "på högvarv" (uppfattas rastlös / tempo där andra ej hänger med).
• Pratar överdrivet mycket.
• Svarar på frågor innan frågan är färdig (kan ej vänta på sin tur i samtal).
• Svårt att vänta på sin tur (ex i kö).
• Avbryter andra (samtal, lekar, ägodelar utan lov, tar över aktiviteter).
OCH flertal symtom ovan:
• Före 12 års ålder.
• Inom minst 2 områden (t.ex. hemmet, skolan, arbetet, samvaron)
• Stör/försämrar funktion socialt, i studier eller arbete.
• Förekommer inte som psykossjukdom/annan psykisk ohälsa.
Hyperaktivitet och impulsivitet försvinner med åldern.
Uppmärksamhet och koncentration gör inte det, tvärtom mer framträdande pga mer krav från t.ex. skola, jobb och relationer.
"Fördelar" med ADHD? Definitionsmässigt inte det som ska ge en person en psykiatrisk diagnos, MEN drag som är vanligare bland människor med ADHD (Anders Hansen):
- Initiativrik
- Pådrivande
- Får saker gjorda
- Energisk, nästan oändlig energi
- Kreativ, tänker utanför boxen: pga överaktiv dagdrömmarhjärna (DMN), "leaky attention" (minskat thalamusfilter), hyperaktivitet/dopaminsug (DRD4R)
- Orädd, vågar satsa på nya idéer
- Nyfiken
- Flexibel
- Bra på hyperfokus
- Envis, ger inte upp och kämpar på
- Intuitiv, ifrågasättande
- Bra på att tänka lateralt, förmåga att se saker ur nya vinklar
- Bra på att skaka av sig motgångar och inte älta misstag
- Bra på "kritiska"/varma beslut
- Vid komplicerade situationer förmåga att backa, se helheten och våga tänka om.
Screening
LÅG tröskel pga hög prevalens i befolkningen och behandling som kan ge ökad funktion och livskvalité för många.
Minnesregel "PDF":
Procrastination
Distractability
Forgetfullness.
ASRS (self report scale): 6 frågor, 97% rule out om man inte har 4 i mörkgrå zon.
Om positiv screen:
ADHDRS IV with Adult Prompts: 18 frågor som pat och anhörig fyller i. Vid mer än 17 poäng på fråga 1-4 och 7-11
eller fråga 5-6 och 12-18
= sannolikt att personen uppfyller diagnoskriterierna
vid mer än 24 poäng på frågorna ovan mycket sannolikt
Typer
• Kombinerad typ (vanligast): Koncentrations-/uppmärksamhetsproblem + överaktivitet +/ impulsivitet.
• Huvudsak bristande uppmärksamhet (ADD)
• Huvudsak överaktivitet och impulsivitet (ffa barn, övergår sedan till kombinerad typ)
• Developmental Coordination disorder (DCD) / DAMP - Motorisk klumpighet (finns inte som diagnos i DSM eller ICD. Korrekta benämning: DCD)
Nytt system: Med/utan conduct disorder ist för med/utan hyperaktivitet. 1/5 är psykopater. "ADHD is the single best predictor of psychopathy."
Diffdiagnoser (och relevant utvigad utredning)
• Lindrig kognitiv funktionsnedsättning (WAIS) • Autism: också känsliga för intryck men nästan alltid FYSISK känslighet, ljud, ljus, intryck är STARKA, medan ADHD mer saknar filterfunktion och plockar upp många saker och vill därför ha en sak i taget och vill ha en sak i taget och beskrivs som "kaos i huvudet" med mycket tankar på en gång. Autism ältar gamla saker, ADHD kan lätt gå vidare. Autism "annorlunda som barn" men autism pga särintresse och kunskapsfokuserad, svårt med kontakt medan ADHD mer svårt pga INTENSIVITET och hög aktivitet.
• Depression (MINI)
• Bipolär sjukdom (MINI)
• Ångestsyndrom (MINI)
• Personlighetssyndrom ffa kluster B. Antisocial personlighet: Gör kriminella handlingar för egenvinning och känna att han är bäst och att inga regler gäller, ADHD kan göra aggressiva provocerande saker för underhållning och kickbehov och bryr sig om regler och lagar men kan inte följa pga impulsivitet.
• Ätstörning (MINI, SCOFF)
• Missbruk (DUDIT / urinprov)
• SCT: sluggish cognitive tempo (inaccuracy disorder)
OBS hög samsjuklighet (ca 80%) med ovan
Behandling
OBS 1 ffa mellan 3 och 12 år bäst effekt pga maximal plasticitet.
OBS 2 evidensen är svagare för effekt av farmaka till vuxna. Mycket "off-label".
Multimodal. Diagnos är en förklaring men inte ursäkt. Säkerställ spelregler.
FARMAKA:
Centralstimulantia: av licensbelagd psykiatriker! Säkra ner till 2 års ålder.
- Till maten, ej vid graviditet, ej alkohol i 6v (modulerar effekt), intyg vid utresa
Innan insättning: definiera målsättning, kartlägg och säkerställ att andra tillstånd är behandlade och stabila:
1. Psykos, ångest, mani/hypomani, depression, suicidalitet.
2. Beroende. Drogfrihet säkerställt t.ex. genom urin/saliv. Vid komorbid missbruk väg felanvändning vs. underbehandlad ADHD.
3. CVD-behandlingar, svimning vid ansträngning, blodtryck, puls, hereditet/plötslig död hos unga (<35 år). EKG + NT-proBNP årligen om htn.
4. Ätstörningar eller anorexi, aktuell vikt.
5. Vid QTc lkm: EKG, om QTc >470 ms: kardiologkonsult.
6. Tics.
7. Epilepsi välkontrollerad.
Dosering individuell: Var 1-4e v! Höga doser = remiss beroendeklinik.
Ej konsensus maxdos. Dagligen initialt, därefter vb.
1. Metylfenidat: s: 5-18 m: 80-108 mg. "SDRI". Kan behöva testa olika.
(Concerta (ej effekt vid celiaki), Ritalin, Equasym, Medikinet)
2. LISDexamfetamin (Elvanse): s:20-30. m: 70-100 mg. Vid uttalade biverkningar trots försök till olika typer av metylfenidat. "Vänder" på pumpen! 1/3 blir dexamfetamin.
3. Dexamfetamin (Attentin). Kan behövas som "boost" (alt Metylfenidat) för att "komma igång" alt "påfyllnad".
4a. Atomoxetin (Strattera®): s: 18-40. m: 80-100 mg. SNRI med selektiv verkan i prefrontalkortex. Icke centralstimulerande läkemedel, sämre effekt på gruppnivå. Halveringstid 5t. Bättre effekt om x2! 12v till effekt!
4b. Guanfacin (Intuniv®): Icke centralstimulerande läkemedel, sämre effekt på gruppnivå.Tillägg vid blodtryck/pulsstegring. Blodtrycksmedicin, alfa2-rec-agonist. Minskar ffa impulsivitet ffa ADHD. God erfarenhet vid autism. 1mg start, 4 mg effekt. Max 7 mg. Höj varannan vecka. Biv: ibland viktuppgång, ev ökad trötthet (därför mindre bra vid ADD, ta tn).
(Amfetamin, Adderal, Metamina inte godkända, endast i samråd med VÖL)
OBS SSRI kan teoretisk FÖRSÄMRA ADHD genom att minska fokus. 1/3 får kognitiv deficit. Om du väljer SSRI, välj isf:
- Buproprion (Voxra)
- Buspiron
- Venlafaxin
- Aripiprazol
- Reboxetin
- Modafinil
LIFESTYLE: hitta adekvata kompensationer.
- Självhjälp: ADHD hjälpen (Katarina Sörngård), Driven to distraction.
- Psykoedukation till föräldrar:
- Tydliga konsekvenser direkt kopplat till beteende.
- Touch, then talk.
- Check whereabouts frequently due to injury risk.
- Small short tasks with frequent breaks and rewards.
- Exams: time off clock on exams. Can stand and move around and then sit back and start clock. Same hour as everyone else.
- In transitions (homework, tv, grandma etc), PLAN!: stop, present rules, present rewards, present punishments, distribute rewards throughout the task, review with the child for evaluation (50% less problems).
- Behavior monitoring card when away. Frequent evaluation. Affects reward chart when home.
- Återhämtning: göra saker som inte är ansträngande. T.ex. om film inte är roligt ska det inte göras.
- Psykosociala stödinsatser/Färdighetsträning: OBS interventionen ska ske där utövandet inte sker (change point of performance) INTE bara information. Känslomässig, Vardagsfunktionsmässig. Hjälpmedel (t ex kalender, white board, påminnelsefunktioner, timstock, tyngdtäcke)
- Ersätt arbetsminne med externa lappar osv
- Ersätt tidsuppfattning med timer
- Ersätt exekutiv förmåga med att dela upp långa uppgifter i många små dagliga mål med belöningar idag.
- Ersätt brist på inre/självmotivation med extern belöning.
- Ersätt brist på inre planering med extern fysisk planering. Tex gör matte med händerna. Sagor med idélappar. Gör mental info fysisk.
- Psykoterapi; Kognitiv beteendeterapi (KBT)/gruppterapi.
- Mindfulness, bortom symtomlindring.
- Behavioral modification: Minska TID från beteende till belöning/bestraffning (accountability). Kan ALDRIG internaliseras hos ADHD, se som protes
- Kosttillskott har ej effekt, ny RCT Slog ned omega3 misstanke. Att ta bort tillsatser kan hjälpa 1 av 20 och rekommenderas ej.
- "Arbetsminnesträning, neurofeedback" endast tillfällig effekt och behöver replikeras. Finns liknande koncept gratis på nätet.
Citat från neuropsykutredning:
• "Föreslår ställningstagande till medicinering av ADHD-symtom. Även KBT-behandling inriktad på ADHD-besvär för att ge patienten möjlighet fortsätta utveckla sitt arbete med hanteringsstrategier."
• "I sitt framtida yrkesliv kan patienten ha nytta en konsekvent och tydlig yttre struktur vilket ofta är hjälpsamt vid ADHD-problematik och att hon bereds möjlighet till en relativt störningsfri miljö. Rekommenderas miljöer med få visuella och auditiva störningskällor med korta och varierande uppgifter med skiftande intresse, organisera utrymmen, märka ut var olika saker hör hemma, kom-ihåg-listor, kalendrar, påminnelsesystem, tränas på att stanna upp och lyssna, prosociala fritidsaktiviteter inkl. fysisk aktivitet och regelbundna bensträckare."
• "Rekommenderar också att patienten själv söker upp information om ADHD för att få uppslag till hanteringsstrategier och att ytterligare öka sin förståelse för sina egna svårigheter."
• "Patienten kan också kontakta patientföreningar, exempelvis Riksförbundet Attention.se för att söka socialt stöd och information."
Uppföljning
Aktiv uppföljning var 3e månad. Var 6e månad om stabila.
Effekt: Under medicinering på besvär de sökte för. Tid effekt sitter i.
- Dosering väldigt individuell. 5% "low dose responders"
- Effekt kvar till 16? Attentin 5 mg påfyllnad.
- Effekt borta till till lunch? Dela upp dosen 50-50.
- Effekt på?
- Aktivitetsreglering (göra lagom mycket)
- Impulsivitet
- Irritabilitet/kort stubin
- Struktur/organisation (kan planera min dag)
- Uppmärksamhetsreglering (kan koncentrera mig; ha fokus)
- Oro/rastlöshet
- Distraherbarhet (blir inte störd av det som händer omkring mig)
Biverkningar (* = tillfälliga)
- Kardiellt, Hjärtklappning*, puls (+2-8 s/m), blodtryck (+2-5 mmHg). QT (+4-7 vid amfetaminpreparat/atomoxetin).
- Vid >140/90, puls >90 eller ökning av HF eller BT >20: Dossänkning/utsättning/intuniv/betablock.
- Sömn: Somnar sent, Vaknar tidigt, Orolig sömn, Ökat sömnbehov.
- Magbesvär: Minskad/ökad aptit, Buksmärtor*, Diarré, Förstoppning, Muntorrhet, Illamående.
- Psykiskt: Hallucinationer, Oro, Nedstämdhet, Upprymdhet "speedad".
- Fysiskt: Huvudvärk*, Yrsel, Hjärtklappning, Tics, Rastlöshet, Fumlighet/darrighet, Sexuella biverkningar.
- Utsättningssymtom: REBOUND: oro/affektlabilitet, dock ej vid guanfacin/atomoxetin.
Vid biverkningar:
1. Tillfälliga: Dosöka glesare
2. Permanenta: Sänk dos eller byta till annat metylfenidat eller elvanse (?)
Vid utebliven effekt:
1. Höj morgondos långverkande.
2a. Tvådos med lägre lunchdos medel-/långverkande
2b. Tredos genom kortverkande vid lunch + eftermiddag.
3. Kombinationsbehandling: CS+guanfacin (mer erfarenhet)
4. Kombinationsbehandling: CS+atomoxetin
Pröva om indikationen 1 gång per år.
- Utsättningsförsök (behövs ej trappas): minoritet tillfrisknar
Komplikationer
80% kommer ha minst 1, 50% två.
• ODD (operational defiance disorder) (OR 11) inom 2 år av diagnos. ADHD orsakar ODD genom emotionell dysreglering.
• Ångestsyndrom (OR 10): SSRI eller SNRI
• Depression (OR 8.4): om inaktivitet/trötthet: Voxra FÖRSIKTIGT i låg dos pga kramprisk. Noradrenalin och Dopamin (venlafaxin, duloxetin, reboxetin) har effekt på ADHD symtom och depression. Nytt alternativ: Brintellix (Serotonin, noradrenalin, dopamin, glutamat)
• Missbruk/alkoholism (OR 2,0-3,6) (50% av ADHD missbrukar, 30% av missbrukare har ADHD). Farmaka ej inte risk för framtida missbruk. OBS farmaka hos barn ökar inte missbruksrisk enl 17 studier, 1 bristande studie antydde men kontrollerade inte för trotssyndrom: Icke-CS i första hand, i andra hand Concerta/Elvanse.
• Utmattningssyndrom: Odiagnosticerad ADHD sannolikt bakom en andel av de som får diagnos UMS (se studier). Med tanke på att UMS saknar behanling medan ADHD är en av psykiatrins mest behandlingsbara tillstånd är det relevant att identifiera och behandla dessa individer.
• Personlighetssyndom: hög samsjuklighet. Ingen specifik behandlingsstrategi men enl viss erfarenhet stämningsstabiliserande (men RCT motbevisade Lamotrigin).
• Social problematik: 50-70% förlorar nära vänner pga emotionell dysregering. Hemlöshet (?% av ADHD är hemlösa, 35% av hemlösa har ADHD). Kriminalitet: (25% av ADHD är i kriminalvården, 50% livstidsdömda har ADHD))/skam, misslyckande, brist på välmående. Undviker att göra saker som de vet att de kommer fucka upp. Fråga inte om antal fel, fråga om antal försök.
• Bipolaritet sällsynt vid ADHD, men bipolära med tidig debut har ofta ADHD: men få ADHD är bipolära: Stabil grundbehandling och eutymt stämmningsläge, Lithium FÖRST (lika god effekt som CS + hindrar mani), CS vb därefter.
• Kronisk smärta: Undvik opioider (relativ kontraindikation för CS/benzo) och kolla regelbundet läkemedelsförteckning. Saroten samt icke-CS läkemedel.
• Förtida död (4.25 OR)
• Autism: ingen specifik behandling men beakta ovanlig reaktion på mediciner/ökad känslighet, dvs dosera försiktigt.
• Psykos: Stabil neuroleptikabehandling först, därefter helst icke-CS. Enl erfarenhet Aripiprazol extra fördelaktig pga PARTIELL anatagonism
• Insomni: alla ger psykiskt beroende, vissa även fysiskt beroende.
• Tics/Tourettes: Ingen kontraindikation men kan förvärras av medicinen. Tics med påverkan på funktion kan behandlas med Risperidon samt Klonidin på licens samt Guanfacin
• PMDS: Dosöka 25% halva månaden. Tex. Medikinet 40 mg x2 vs 30 mg x2.
Prognos
Med behandling:
- LIFESTYLE har 20-33% success rate. Mest BEHANDLINGSBARA sjukdomen inom psykiatrin.
- Farmaka har effekt när i blodet. 55-65% full, 30% viss 10-15% ingen effekt. Men måste behandlas genom tonåren. Isolerad barndomsbehandling påverkar inte livskursen. Ökar produktivitet första 2 åren, om man tar behandling längre än 2 år ökar betygen. Farmaka ökar framgång av av beteendeterapi.
- ADD blir piggare av medicinen
- ADHD blir lugnare
Utan behandling: Växer inte bort men vuxna har lättare att kompensera/hantera svårigheter. 1/3 uppfyller ej kriterier längre i vuxen ålder.
Etiologi/riskfaktorer/prevention
Grundorsaker/utlösande faktorer:
- Multifaktoriell
- 1/3 män aquired by frontal damage, strep autoimmunity
Riskfaktorer:
- 65% Genetik: 80-90% av variansen. 40-54% av barnen till en adhd förälder får adhd. 25-35% av föräldrar till adhd barn har adhd.
- Biohazards som påverkar fostrets frontallob inkl rökning/alkohol, bly
- För tidig födsel
- Uppfostran har 0% effekt i orsaken till adhd, men är ändå viktigt för hur utvecklingen av tillståndet fortgår.
- TV spel/sociala medier orsakar inte ADHD och kort attention span 1.08.59. Men finns mer tv osv att distrahera sig med om man väljer att göra det. Orsakar inte adhd, adhd gör att man använder mer pga kort belöninh
Prevention: ???
Patogenes
På ett sätt ingen SKILLNAD mot personer utan ADHD, bara NEURODEVELOPMENTALLY BEHIND. I snitt 30% efter. Kronisk åldermissanpassad utveckling och platå under fullt mognad. Kvantiativ som längd, atletitism.
2 traits som brister, men kom ihåg att där finns 400 traits dvs kan prestera väl i andra! 1.54.00
1. INHIBITIONSSVIKT/IMPULSIVITET: ofta "överbeteende" oftast genom hyperaktivitet först, motoriskt, verbalt men även kognitivt genom rastlöshet när det internaliseras som vuxen. Men hyperaktivitet och rastlöshet är INTE nyckeln, inhibitionssvikt är huvudproblemet. Påverkar känslor också i form av emotionel impulsivitet; lätt arga, låg frustrationstolerans, visar känslor snabbt (fr 1700-talet fram till 1970 var emotion del av ADHD, togs felaktgt bort av DSM). INTE mood disorder ("för mycket känslor"), utan svårt att självreglera känslorna (emotionell DYSREGLERING = kan ej självlugna och moderera känslor).
2. SJÄLVTANKESVIKT: Failing to develop self-control/self-regulation/executive function on schedule, not "attention". Cannot stop an engage in a series of self-directed actions o modify and moderate their behavior. ":
- Cannot persist behaviors toward future goal
- Cannot resist distractions (because of disinhiition)
- Cannot reengage after distractions due to reduced working memory (executive function)
5 exekutiva funktioner som avgör självkontroll:
1. Fördröjd "stopp/paus" mellan stimuli och svar.
2. Fördröjd "mental imagery": visualisera historia/framtid för att avgöra svar
3. Fördröjd "självprat": röst i huvudet som säger till dem vad de göra. Pratar ut. Är konkret.
4. Fördröjd "självmotivering/känslorreglering": Helt beroende av miljö och konsekvenser för att få saker gjort.
5. Fördröjd "skapa multipla problemlösningsförslag" för att planera frammåt, lever i nuet.
ADHD = EFDD (Executive funtion deficit disorder)
Genanalys: ffa DRD47R gener som relaterar till dopamin är påverkade. Dopaminbrist pga ökat återupptag av dopamin. Metylfenidat är SDRI selektiv dopamin återupptagshämmare.
- Dopamin = bränsle. Finns för lite att göra. Men fungerar bra när något intressant dyker upp. "Motorn behöver mer bränsle/starkare upplevelser för att fungera".
- Reagerar starkare på belöning; socker, droger osv. Luststyrd. Det som är tråkigt är extremt tråkigt jmf med
I ett ord: Time blindness. The now is more compelling than what you had in mind. Near-sightedness to the future even more accurate. The further out an event lies, the less capable they are of dealing with it.
Intention deficit disorder: have good intentions but can't follow through
Performance deficit disorder. Not information deficit disorder. Failure of doing (frontal) what you know (occipital), not knowing what to do.
Lättare att hamna i och lämna "default mode network" (dagdrömmande)
Fördel: ökad kreativitet, idéspruta. "Vad är det värsta som kan hända" = vågar testa.
Epidemiologi
Incidens: ???
Prevalens: 3-5% (90% medicineras ej). 7,5% av barn (4-5% av barn behandlas farmakologiskt)
Ålder: "Man föds med det" men funktionsbortfallet blir tydligt vid olika tidsperioder beoende på patientens livskontext.
Kön: 3-4x vanligare bland pojkar. (flickor uppmärksammas inte i lika stor utsträckning)