Utmattningssyndrom (UMS)
Uppdaterat: 2 aug. 2022
| Handläggning | Symtom/förlopp | Diagnos | Typer | Screening | | Diffdiagnoser | Behandling | Uppföljning | Komplikationer | Prognos | | Etiologi/riskfaktorer/prevention | Patogenes | Epidemiologi | Studier |
Stressrelaterad ohälsa blir en allt vanligare sökorsak på vårdcentraler och det är viktigt att dessa patienter bedöms på ett sätt som maximerar deras chanser till ett friskt liv.
Tryck på kollapsbara rubrikerna nedan för att snabbt hitta den information du behöver.
Önskar du fler artiklar om en särskild diagnos är det bara att kontakta mig.
Handläggning
Diagnostik: Enl kriterier, men sällan relevant att ställa pga risk för medikalisering utan behandling. Behandling: Komorbibidtetsbehandling, ev KBT enl Lindsäter-manual Checklista: 1. Åtgärdsbara stressorer identifierade? 2. Insomni behandlad? 3. MINI gjord och andra komorbibidteter behandlade? 4. Psykosociala stressorer; socialtjänst? Arbetsplatsstressorer; FHV inkopplad ev mha LUQSUS-K?
Symtom/förlopp
Kan se helt "fräscha" ut men ändå vara utmattade (enl Marie Åsberg). 1. Prodromalfas: som varar i flera år. Periodvis: - Sömnstörning (VIKTIGASTE) - Smärta (värk i nacke och rygg) - Magsymtom (ospecifika) - Klarar av att "bita ihop" / "skärpa sig" 2. Akutfas: dramatisk. "Går in i väggen". Varar månader/halvår. - Hittar ej hem - Panikattacker - Glömmer namn/koncentrationssvårigheter - Försämrat lokalsinne (typsikt episodiskt) - Förlamande trötthet/energi (kommer inte iväg till jobbet) - Depression: sörjer förlust av förmåga att bita ihop. 3. Återhämtningsfas: lång - Även ökad känslighet när friska. - "Ärr" som skyddar en framöver.
Screening
KEDS: hittra riskpersoner
LUQSUS-K (tar 90 min)
Diagnos
Oklart vilken vits det är med att sätta diagnosen UMS när vi inte vet något om riktad behandling och pga att där ofta fimns andra mer relevanta behandlingsbara underliggande sjukdomar. Diagnos skapar förväntningar, idéer om förlopp, tankar om hjärnskada som påverkar övrig behandling. Pat vill ha behandling för utmattningssyndrom som inte finns. Risk för överdiagnostik! Var noggrann och ha minst 1 besök med 4 veckors mellanrum innan diagnos ställs. Ställs : "Stödkriteier 2021" (Svenska Psykiatrisa Föreningen SPF) - kognitiva problem och stresskänslighet obligatoriska (Gamla 2003 kriterier mer överlappande med depression, krävde endast 2v aktuella symtom ist för 1 mån):
A. Symtomdebut i samband med YTTRE STRESSFAKTORER UTAN ADEKVAT ÅTERHÄMTNING som förelegat under minst 6 mån (inte smärtdiagnoser, konflikter på arbetsplatsen, att man "uppfattar sig kränkt") - handlar mer om att VARAKTIG ÖVERBELASTA SINA PERSONLIGA RESURSER under längre tid. B. Stark ihållande trötthet och påtaglig brist på psykisk energi SEDAN >1 MÅN (annars Z-diagnos och expektans/uppföljning.) C. Kognitiv funktionsnedsättning sedan >1 MÅN; minnesproblem, svårigheter att minska/rikta uppmärksamhet, nedsatt förmåga att ta in ny information, sorta intyck, lösa problem, planera aktiviteter. - SKILLNADER är man ute efter, även om man inte kan se det i demenstester osv. - Exempel som känns trovärdiga och övertygande för läkaren avgör. D. Stresskänslig >1 MÅN Kompletteras med ev: * Depressiva symtom (OBS om pat har Depression/Dystymi ställs ej UMS) * Ångestsymtom (OBS om pat har GAD ställs ej UMS) * Blandad ångestdepressivbild * Akut symtomdebut * Koppling till arbetslivet Stärks av: - Anamnes på: - Trovärdiga exempel (inte dramatiserande) - Statusfynd: - Håller inte röd tråd vid psykiskt status - Kognitiv upptagenhet kring teman som t.ex. ”att inte räcka till” och ”inte prestera” - Labfynd: - Annan diagnostik ("Objektiva" tester kommer inte göras i stor skala): - KEDS - Karolinska Exhaustion Disorder Scale - Arbetsminnesstörning på WEIS - Nedsatt hörsel- och synintryck (neuropsykologisk testning)
Typer
"Neurasteni" (gammalt begrepp 1860) Utmattningssyndrom (svår form, beskrevs först 2003) Anpassningsstörning ("krisreaktion", mildare form)
"Chronic fatigue" är ett begrepp som i media/litteraturen inte används helt konsekvent då det både refererar till tillstånd som liknar utmattningssyndrom men även till ME / CFS (myalgic encephalomyelitis / Chronic fatigue syndrome) som har lite annorlunda kriterier men överlappar också. Ffa tänks ME/CFS vara ett postviralt tillstånd likt post-covid men även här är diagnostiken inte helt självklar.
UMS kallas även för exhaustion disorder och i vissa länder "hyperkoposis"
Diffdiagnoser (och relevant utvidgad utredning)
Enligt stresskliniken i VGR har 9% av deras pat enbart ett utmattningssyndrom, 67% har depression+ångest+utmattningssyndrom
- Anpassningsstörning (lättare akut tillstånd): påfrestningar i ca 2 mån, går över inom några månader. Människor med viss "sårbarhet" som får med uttalade besvär i reaktion på vanliga livshändelser. 65% får diagnos. - Akut stressreaktion (dödsupplevelse)/sorgesrekation/bereivment - Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser; ADHD/autism/intellektuell funktionsnedsättning; kan bero på mismatch mellan individ och livskontext. - PTSD: livshotande situationer, inte utskäld av chefen (MINI) - GAD: "orolig person" (MINI) - Paniksyndrom (kan likna "akut UMS" (förlopp avgör, besök 2 urskiljer) - Egentlig depression/dystymi/ihållande depression (grad av nedstämdhet/självkritik/livsleda avgör, trötthet/kognitiv svårighet/frustration av att inte kunna göra det man vill domineras vid UMS). Depressiva ”orkar inte ta itu med saker”, utmattning vill men får inte till det. - Bipolär typ II vid hypomani - Substansbruk/alkohol - Fibromyalgi (FM) - Kroniskt trötthetssyndrom (myalgisk encefalomyelit/Chronic Fatigue Syndrome - ME/CFS) - Post-covid: överlappar delvis men flera unika post-covidsymtom. Något vanligare bland utmattade men oklart. - Somatiskt tillstånd som ger kognitiv nedsättning (patientens presenterade "rubrik" kan innebära att de inte är uppmärksamma på andra symom som talar för): - Hjärntumör (personlighetsförändring, neurostatus) - KOL (COPD6, rökare) - Reumatiskt (SR) - Malignt (SR, ca+, ALAT, GT) - Anemi (blodstatus) - Hypotyreos (TSH) - Svår b12 brist (homocystein) - Enokringt (Na, K, krea , Ca+) - Diabetesdebut (glukos) - Infektiöst (SR, blodstatus) - Begynnande demens hos äldre - Personlighetssyndrom (OBS redan upp till 10% av befolkningen): ffa interpersonell problematik och självbildsproblematik. Personens livssituation.
Behandling
SAKNAS evidensbaserad behandling i primärvården. OBS meddela pat att vi vet VÄLDIGT LITE om hur den här diagnosen ska betraktas som en sjukdom och hur den ska behandlas, dvs ha ej förväntningar om prognos (du har inte "brutit hjärnan"), vad du "måste" och "inte får" göra (risk för medikalisering) Ingen ENSKILD rehabiliteringsmodell förkortar sjukskrivning. Avgörande vad personen själv tycker ligger bakom. Få pat att beskriva den verklighet som är anledningen till att de är i denna situation. FÖRSLAG att överväga: 1. Arbetsterapi i grupp enl REDO för ökad återhämtning (fysisk aktivitet, glädjefyllda aktiviteter, meditation, mindfulness, avslappning) i förhållande till stressorer i arbete, hem, fritid (Hasselberg 2014) - OBS ingen aktivitet I SIG är återhämtande, mindset/tempo/intensitet under aktiviteten avgörande. 2. Psykoterapi, KBT á Lindsätermanual: (Individ: tinyurl.com/2wm2waxe) (Grupp: tinyurl.com/mr3bvman) a. Startssamtal om aktiv beh/stress/SARK b. Aktivitetsregistrering: grad av stressande, återhämtande, viktighet, rolighet (tinyurl.com/2p8w7dur) c. Lista/införa återhämtning + miniavslappning d. Insomni-KBT vb e. Identifiera värderingar/livsregler f. Beteendeaktivering (innan det känns "bra") g. Exponering h. Vidmakthållandeplan 3. Komorbibidtetsbehandling i prioordning - Insomni (viktigt för rtw och symtom) - Depression - Ångestsyndrom - ADHD - Smärta - Psykosociala faktorer: expektans. Semester i första hand. 4. FHV: Supported employment/arbetslivsinriktad rehabilitering/graded RTW (Anna Nager, Wallensten 2019, Richardson 2008, Blonk 2006). Vid arbete som huvudstressor; Upplevs bra men gör ingen skillnad i sjukdagar. 5. FaR om det upplevs återhämtande: "Aerobic and cognitive training may have some effect for improvement of cognitive function"
6. Ev stödsamtal vid psykosocial stress. VAD SOM NOG INTE FUNGERAR SÅ BRA: 1. Multimodalbehandling med flera interventioner och besök 4 ggr/v är dyr och kan till och med fördröja återgång i arbete. Godkända vårdgivare enligt vårdval rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom (MMR2)? Efter 1 års rehabiltieringsförsök, konsultativ insatts från: https://www.sahlgrenska.se/omraden/omrade-2/psykiatri-affektiva/enheter/psykiatrimottagning-utmattningssyndrom/ 2. VILA. (Lindsäter). Oklart om sjukskrivning sker pga nedsatt arbetsförmåga eller pga lockande lösning för alla parter vi arbetsplatsproblem. Vid ev sjukskrivning är kontakt med arbetsgivaren en förutsättning. "roblem solving and support toinitiate a workplace dialogue with employers may enhance returnto work (Arendset al., 2012)." 3. Kortare arbetsdagar hos yrken som är mer psykiskt påfrestande (Alexander Persi, Roland Pålsson) 4. Isoleradeinterventioner med Chi gong, meditation, skogspromenader, trädgårdsterapi (inte en dags effekt).
Uppföljning
Följ var 2-4e vecka vid sjukskrivning, eller mellan påbörjad/avslutad behandling hos andra professioner.
Komplikationer
Epidemiologiskt ökad dödlighet i självmord, hjärtkärlsjuka, cancer. Extremt sällsynt att dö av stress: Takutsubo.
Erfarenhetsmässigt störst risk att patienten medikaliserar sin livssituation och känner sig hjälplös och "obotbar".
Prognos
Definition av "remission" oklar. Även utmattade hjärnor förbättras/förändring med tid. Depressive symptoms and, to some extent, anxiety symptoms are often improved early in treatment, unlike the fatigue, sleep disturbance and cognitive impairment that often persist over significant periods of time (Glise et al., 2012). 1/3 of patients clinically still exhaustion 7–12 years after the first visit. 58% arbetsgrad efter 1 års sjukskrivning (Nygren 2019) KBT a Lindsäter: 62% symtomremission jmf med VL. NS effekt på sjukdagar (FK rek? Arbete=hot) Bättre än arbetsplats-KBT ist Lika bra som kombointervention (depression: arbetsplats-KBT mindre sjuksk) "Only minor effects on symptoms and/or return to work" (Perski et al., 2017; Wallensten et al., 2019)
Etiologi/riskfaktorer/prevention
Grundorsaker/utlösande faktorer: Psykosocial stress utan återhämtning vid särskild perception (enl nedan) Psykosociala riskfaktorer: - Neddragningar i regioner på 90 utan "luft" i arbetslivet (Åsberg) - Höga krav, låg kontroll (ffa mellanchefer) - Människoyrken, projektform - SSK; mer samvetsömma, mer moraliskt medvetna. - Skattningsskala som identifierar riskpersoner (KEDS) (Besèr. Scand J Psychol 2014.) Perceptuella riskfaktorer: - Insomni - ADHD (exponerar sig mer för stressigare stimuli?) - PTSD - Kronisk smärta - Psykiatrisk sjukdom ("Stress subgroup patients had had their comorbid disorderlonger than their stress-related disorder. This could indicate thatanxiety, depression and insomnia can be chronic disorders that instressful life situations trigger stress-related disorders such as AD or ED (Salomonsson 2020)" - Burnout är RISKFAKTOR men inte sjukdom - Perfektionism (L. Halsten) - Regelstyrning (L. Halsten) - Prestationsbaserad självvärdering, PBS (L. Halsten) - Neuroticism/ångestbenägen (L. Halsten) - Överdrivet ansvarstagande (L. Halsten) - Aktivitetsnivå - Typ-A personlighet (tävlingsinriktad, otålig, dominant, svårt med nedvarv) - "Maskrosbarn" (Åsberg) - "Stresstålig" (stressystem som inte säger till att backa). - "Älskar sitt jobb" - Mobbning: svårare att återgå pga subjektiv konflikt mellan kränkta och omedvetna mobbare. Prevention: - Individnivå: KBT i prodromalfas! Lätt att förebygga, svår att behandla. Jobba med aktiv kroppskännedom om varningssignaler, prioritera sömn, aktivitetsbalans. - På arbetet, observanta chefer som ska kunna fråga "hur mår du" utan att det uppfattas som anklagelse. Kollegiala samtalsgrupper visat effektiva (Peterson. J Adv Nurs. 2008)
- Krav-kontrollbalans för att stärka frontalloben (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7944649/)
Patogenes
Långtidssjukskrivna för arbetsrelaterad stress jämfört med depressionspatienter och friska kontroller: - Hypoaktivering frontalt (Savic 2018) - HPA axel mindre känslig vid exogen aktivering (depression tvärtom), kvar efter 7 å dvs reagerar annorlunda på stress. - Arbetsminnesstörning (Jonsdottir 2017). - ME/CFS patienten utan viros men ffa men stress, dvs utmattningsprfil, har "elevated levels of dopamine-, glutamate- and GABA-receptor autoantibodies" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35736644/)
Epidemiologi
Incidens: Ökat sedan diagnos skapades 2003 medan depression minskat. Prevalens: >60% av VC-sjukskrivna. 7% bland icke-sjukskrivna (Salomonsson) Ålder: ? Kön: 66% är kvinnor, men ökar bland män. Orsaken tros vara biopsykosocial modell med dubbelarbete, hormonella hypoteser, läkares bedömningar av kvinnor.
Studier
Lindsäter et al har en KBT manual för utmattningssyndrom: - Insomnibehandling minskar kronisk stress, sekundär RCT analys (33276274), insomni och "upfattad kompetens" driver effekten mest (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31030867/) - Problem med upplevd stress i arbete/privat och trötthet är ett internationellt problem, ffa i väst. Pga skapandet av diagnos har gett alla somatoforma/fibropatienter och trötta patienter med symtomdiagnoser en plats i vården. - Pågående studie som jämför karaktäristika mellan ME, UMS och post-covid. - 12v internet-KBT minskade kraftigt stressymtom men trend mot ökad arbetsförmåga 0,055 och moderat effekt. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30041167/ - Stress KBT a Lindsäter "kostnadseffektiv(?)" https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6788336/ - Yrkesspecifik MMR i internatform med aktiv uppföljning: ökad självrapporterad genomsnittlig arbetsgrad efter 1 år 74% vs 58% hos kontrollgrupp (Nygren et al 2019, lärare > 19, sjksk >50% 3mån-1år, MADRS <34, somatiskt friska, arbetsrelaterad sjukdom enl enkät). Enskilda komponenterna var och en eller i kombination tycks inte förkorta sjukskrivningstiden (Wallensten. J Rehabil Med. 2019, Richardson. J Occup Health Psychol. 2008.)