OBS: vid all anamnes är grunden alltid att låta patienten ostört formulera sin tanke, oro och önskan som föranledde att de tog kontakt (Larsen et al 2014). Alla patienter är inte ute efter differentialdiagnostik enligt nedan och därför ska patientens agenda tydliggöras innan du som vårdgivare börjar "beta av" dina punkter enl nedan. Hoppar du över patientens del och avbryter för tidigt så riskerar du att fokusera på fel sak och besöket blir då inte värdeskapande. Det är sällan "hela" checklistan nedan behöver tillämpas.
FRÅGA OM
Red Flags:
- Hög kardiovaskulär risk
- Viktnedgång
- Nattlig vilovärk
- Blodig upphostning
- Dyspné
- Tidigare cancersjukdom
- Bandformad tryckkänsla
- Förvärras av systemisk ansträngning
Basanamnes:
- OPQRST (OBS lokaliserad smärta + palpöm bröst + reproduktion av smärta med rörelse otillräckligt för att utesluta akuta icke-muskulära orsaker till bröstsmärta)
Kompletterande anamnes:
- Kardiovaskulär hereditet?
- Fysisk aktivitet?
- Kostvanor?
UNDERSÖK
Basstatus:
- Lokalstatus: ömhet, röresler som provocerar pats smärta
- thorax; costochondral joints, sternum, revben
- kotor; spinalutskott, zygapofysealled 2cm lateralt, costatransversalled 5 cm lateralt
- revben posteriort, lateralt, anteriorst
- interkostal, paraspinal, trapezius, pectoralismuskler
- Bukpalp
Kompletterande status:
- Blodtryck (SCORE)
- Inspiratorisk/cervikal/thorakal/axelrörlighet
- Hosta
- Hud/naglar (psoriasis)
- Ögon (uveit vid spondylartrit)
ÖVERVÄG LAB
Basprover: Inga
Kompletterande lab: LDL, kolesterol (om >40)
ÖVERVÄG VIDARE DIAGNOSTIK
Basutredning: EKG
Kompletterande utredning: DEXA
AKUTA DIFFDIAGNOSER
- AKS (anamnes + EKG)
- Aortadissektion (anamnes + EKG)
- Perikardit (EKG)
- Pneumoni (infektionstecken)
- Lungemboli (plötslig debut + dyspné)
- Spontantpneum
othorax (dyspné)
- Mediastinit (infektionstecken)
- Esofagusruptur (sväljningssvårigheter)
- Neoplasm/metastas/patologisk fraktur (nattlig smärta, B-symtom)
ÖVRIGA DIFFDIAGNOSER
- GERD (P: matintag, liggande)
- Sternalissyndrom 14% (palpöm sternummuskel strålar bilateralt)
- Costochondritis 13% (flera palpöma områden, pga nedsatt thorakalrygg/costovertebralleder; palpöm 3–4 cm fr mittlinjen, ingen svullnad, ensidig, vass, andingskorrelerad)
- Lower rib pain syndrome (painful rib syndrome, rib-tip syndrome, slipping rib 8-10, 12th rib, clicking rib. Arcuspalpation återsk
apar smärtan. Ruptur av fibrösa förbindelser mellan brost oh revben = subluxation = inklämning av intercostalnerver, stukning av brosk, muskelsträckning av interkostalmuskler)
- Fetma med kyfos och låg fysisk aktivitet
- Ändrat aktivitetsmönster (barn, jobb, ny träning)
- Osteoporosfraktur (akut debut, tappat höjd)
- Fibromyalgi (spridd smärta, oåterhämtad sömn, kognitiv påverkan)
- RA (artriter i synovialleder, avvikande SR/CRP/RA/antiCCP)
- Ankyloserande spondylit (HLAb27, <45 år med 3+ mån, bra NSAID-svar)
- Psoriatic arthritis (hereditet, hud, daktylit)
- Stressfraktur
- Tietze’s syndrome (som kostokondrit, men ett område, med svullnad)
- Xiphoidalgi
- Spontaneous sternoclavicular subluxation
- Sternoclavicular hyperos
tosis
- Systemic lupus erythematosus
- Septic arthritis of the chest wall
- Relapsing polychondritis
- Bone pain
- Sickle cell disease (rare)
- DA Costa syndrom/psykogen (ökar av emotionell stress)
EV BEHANDLING SNABBGUIDE:
- Förklaring och lugnande besked till alla
- Undvika provocerande aktivitet tillfälligt
- Stretching
- Värmekudde vid spasm
- Is vid svullnad
- Paracetamol, ev NSAID
- Fysioterapi vid ihållande symtom (biomekanisk bedömning; stretch, styrka, mobilisering, mjukdelsbehandling hållning, kontrollerad return to play)
- Ev lido-/xylo-/karbokain/kortisoninjektion
OBS! Mallen ovan är inte granskad av kollegor, utan speglar en samlad personlig erfarenhet som ständigt förändras och uppdateras. Mallen kommer aldrig lyckas ta häsyn till alla kontextuella faktorer som kan vara avgörande för patientsäker handläggning och används därför på egen risk. Listan av diffdiagnoser, behandlingsförslag och larmsymtom kan ej betraktas som kompletta och uppdaterade och använding av denna mall ska endast ses som ett stöd. Vid osäkerhet i handläggning av patientfall bör lämplig kollega eller handledare konulteras.